La dottrina del trattamento graduale, sviluppata un secolo fa, divenne la base di un moderno sistema di supporto medico per le truppe.
La prima guerra mondiale nel suo spargimento di sangue e durata ha superato tutte le guerre del XIX secolo messe insieme. Ciò ha portato a un forte aumento delle perdite in combattimento. Sfortunatamente, la nostra ricca esperienza di quella guerra è stata ancora studiata molto poco, a differenza dei paesi dell'Europa occidentale e degli Stati Uniti. I materiali d'archivio sono quasi completamente persi. Ma la medicina militare russa è entrata nel XX secolo con risultati significativi.
All'inizio del nuovo secolo, in Russia si formò un sistema decentralizzato multidipartimentale di cure mediche. Insieme all'assistenza sanitaria statale, è stato coinvolto in zemstvo e governi cittadini, organizzazioni pubbliche e private e istituzioni di beneficenza. C'erano fabbriche, militari, navali, assicurazioni, carceri e altre forme di assistenza medica.
Nel 1908-1915, la carica di presidente del Consiglio medico fu ricoperta da un chirurgo onorario a vita, un eccezionale ostetrico-ginecologo, accademico dell'Accademia medica militare imperiale (IMMA) Georgy Ermolaevich Rein. Ha proposto di stabilire il Dipartimento principale della sanità in Russia. Il progetto del Reno ha incontrato la resistenza della Società Pirogov e di molti leader della medicina zemstvo. Tuttavia, grazie al patrocinio di Nicola II, Rein prese la decisione di separare il sistema sanitario dal settembre 1916 in un dipartimento speciale.
La Duma di Stato insistette per annullare la decisione dell'imperatore e nel febbraio 1917 l'accademico ritirò il suo disegno di legge. Tuttavia, di fatto, dal settembre 1916, Georgy Rein fu il primo e unico ministro della Sanità nella Russia prerivoluzionaria. Come sapete, i bolscevichi sei mesi dopo la Rivoluzione d'Ottobre iniziarono la costruzione dell'assistenza sanitaria sovietica anche con l'istituzione del corrispondente Commissariato del Popolo.
Durante il primo anno di guerra, solo le perdite di ufficiali dell'esercito russo ammontarono a 60 mila persone, a causa dei 40 mila quadri prebellici a quel punto non rimase quasi nessuno. Nel settembre 1915, rari reggimenti di prima linea (tremila soldati ciascuno) avevano più di 12 ufficiali. In previsione di grandi perdite e dei compiti più difficili imposti dalla guerra per il servizio medico, viene presa la decisione di istituire un unico organo di governo. Il 3 settembre (16), 1914, con l'ordine n. 568 per il dipartimento militare, fu creato l'ufficio del capo supremo dell'unità sanitaria ed evacuazione, guidato da un membro del Consiglio di Stato, l'aiutante generale principe Alexander Petrovich Oldenburgsky, dotato dei più ampi diritti e poteri. L'ordine recitava: "Il capo supremo dell'unità sanitaria e di evacuazione è il capo supremo di tutti i corpi, le organizzazioni, le società e le persone del servizio sanitario e di evacuazione sia nel teatro delle operazioni che nella regione interna dell'impero … Unisce tutti i tipi di attività sanitarie e di evacuazione nello stato … I suoi ordini riguardanti questa attività sono eseguiti da tutti, senza eccezione, dai funzionari di tutti i dipartimenti e dall'intera popolazione come il più alto …"
Tali poteri del principe di Oldenburg, soggetti alla loro piena attuazione, assicuravano l'assoluta unità nella gestione della medicina militare, che non aveva precedenti. Mentre era nel teatro delle operazioni militari, Alexander Petrovich era subordinato al comandante in capo supremo e al di fuori del teatro delle operazioni, direttamente all'imperatore. Il 20 settembre (3 ottobre 1914, per ordine del comandante in capo supremo n. 59, furono formati dipartimenti sanitari presso la sede degli eserciti, i cui capi erano direttamente subordinati al capo di stato maggiore dell'esercito, e per specialità - al capo dell'unità sanitaria degli eserciti anteriori.
Avendo assunto le sue funzioni, il capo supremo della medicina militare russa ha preso personalmente conoscenza dell'organizzazione del caso sul campo, dopo aver fatto una deviazione del fronte, dell'area posteriore e dei più grandi centri della regione interna situati sulle vie di evacuazione. Il principe di Oldenburg riferì allo zar nel suo rapporto del 3 settembre (16) 1915: “L'impressione delle prime deviazioni fu sfavorevole. Con un'organizzazione molto complessa, la questione è stata ostacolata principalmente dalla mancanza di un'adeguata unità tra i leader … L'eccessiva multi-comando, che si è ridotta in realtà a mancanza di leadership, formalismo e tendenza all'attrito interdipartimentale e personale ha ostacolato l'istituzione di corretta interazione. A questo proposito, il principe decise, prima di tutto, di realizzare azioni coordinate del suo dipartimento, la Società della Croce Rossa russa e nuove organizzazioni pubbliche sorte durante la guerra: l'Unione tutta russa di Zemstvo e l'Unione tutta russa delle città.
Non essendo un medico, il principe di Oldenburg si affidava ai suoi più stretti consulenti, tra cui i chirurghi Roman Romanovich Vreden, Nikolai Aleksandrovich Velyaminov, Sergei Petrovich Fedorov e altre figure di spicco della medicina russa, per decidere questioni fondamentali. Nell'apparato del capo supremo dell'unità sanitaria e di evacuazione c'era un dipartimento medico, che comprendeva medici militari esperti. Secondo Velyaminov, il principe ha sempre reagito molto rapidamente ai suoi consigli su varie questioni di supporto medico per le truppe. Ha ascoltato attentamente l'opinione degli esperti, riassumendo le loro raccomandazioni sotto forma di ordini.
Primo soccorso
La sottovalutazione della portata della guerra e delle perdite in combattimento ha portato al fatto che nel primo anno ci fu un'acuta carenza di reti letto per accogliere l'enorme flusso di feriti e malati evacuati dal fronte. Entro il 1 novembre (14), 1915, la capacità di questa rete si espanse. Alla fine della guerra, il numero di letti ospedalieri superava il milione ed era abbastanza sufficiente. Il turnover medio dei posti letto è di 70 giorni.
La rete di letti del dipartimento medico militare rappresentava solo il 43,2 percento della capacità totale e il 56,8 percento è sceso alla quota della Croce Rossa e di altre organizzazioni pubbliche. La distribuzione dei posti letto tra il teatro delle operazioni e l'entroterra del paese non era del tutto razionale. Due terzi sono stati schierati nelle retrovie e solo un terzo sui fronti, il che ha predeterminato il sistema di "evacuazione ad ogni costo" che ha prevalso durante la guerra.
Le fasi principali dell'evacuazione medica dei feriti e dei malati sono state:
-la stazione di medicazione avanzata, dispiegata per mezzo dell'infermeria del reggimento nella parte posteriore del reggimento, - fornire il primo soccorso ai feriti, eseguire operazioni chirurgiche per motivi di salute, nutrire i feriti e i malati;
il posto di medicazione principale schierato dal distaccamento di medicazione della divisione dietro i posti di medicazione il più vicino possibile ad essi, ma al di fuori della sfera di fuoco (la sua rimozione, come il distaccamento di medicazione in avanti, dalla linea del fronte non era regolamentata, ma di solito i distacchi di andata sono stati dispiegati a 1,5-5 chilometri dal fronte di linea e i principali - 3-6 chilometri dai punti di medicazione in avanti) - la fornitura di cure chirurgiche e mediche generali urgenti, alloggio temporaneo e cura dei feriti prima che vengano inviati al prossima fase. Suddividendo i feriti in quattro categorie:
rientrato in servizio, in seguito alle retrovie a piedi, evacuato presso istituti sanitari e non trasportabile. La percentuale dei feriti qui operati, secondo Nikolai Nilovich Burdenko, variava da 1 a 7. Vladimir Andreevich Oppel e un certo numero di altri chirurghi di prima linea hanno insistito su una maggiore espansione delle attività operative e chirurgiche dei principali punti di medicazione. Secondo loro, la percentuale di operabilità qui potrebbe essere aumentata a 20 con il rafforzamento dei punti di vestizione divisionali a spese dei distaccamenti avanzati della Croce Rossa e di altre organizzazioni pubbliche. In pratica, questo è stato raramente raggiunto;
- Infermerie divisionali, di cui due dislocate nelle retrovie per i feriti e i malati che non necessitavano di cure a lungo termine, per decisione del medico e comandante della divisione - cure per chi sperava nella guarigione, cure chirurgiche e ospedaliere generali. Molto spesso erano usati per curare i feriti e i malati leggermente;
- il punto di evacuazione del capo schierato presso la stazione ferroviaria principale per ordine del capo dell'unità sanitaria degli eserciti del fronte (in seguito il diritto di spostarli fu dato ai capi dei dipartimenti sanitari del quartier generale dell'esercito); istituzioni mediche dell'esercito zona posteriore, rinvio dei malati infetti secondo le istruzioni del capo dell'unità sanitaria degli eserciti.
Circostanze costrette a formare ulteriori fasi di evacuazione medica:
- punti di vestizione e alimentazione, organizzati in inverno e con una lunghezza significativa delle vie di evacuazione, il più delle volte con forze e mezzi di organizzazioni pubbliche;
- ricevitori dell'esercito schierati nelle stazioni ferroviarie e nei nodi delle vie di evacuazione non asfaltate e nell'ordine di "improvvisazione" per mezzo di istituzioni mediche militari e pubbliche nei casi in cui i feriti e i malati sono stati evacuati da formazioni militari a diverse stazioni ferroviarie che non potevano essere dotato di punti di evacuazione della testa.
Questo schema generale per organizzare il trattamento e l'evacuazione dei feriti e dei malati in diversi eserciti e fronti in diverse condizioni del combattimento e della situazione posteriore è cambiato e, di regola, non è stato completamente mantenuto.
Il primo soccorso è stato fornito da un paramedico aziendale. La ricerca dei feriti e la loro rimozione dal campo di battaglia, il primo soccorso e la consegna ai punti di medicazione sono stati assegnati a portatori di reggimento e divisioni, il cui numero era abbastanza sufficiente per stato. In ogni reggimento (16 compagnie) ce n'erano 128 (otto in una compagnia), in quattro reggimenti - 512, nel distaccamento di bendaggi della divisione - 200 persone. Così, la divisione aveva 712 portatori, esclusa la brigata di artiglieria, dove erano sei, e due inservienti in ogni batteria. Nonostante ciò, la rimozione tempestiva e completa dei feriti non è stata sempre assicurata, specialmente in pesanti battaglie, in condizioni del terreno avverse e condizioni meteorologiche avverse. In tali casi, la rimozione dei feriti veniva spesso ritardata di diversi giorni. Grandi perdite tra i portatori sono state reintegrate con difficoltà.
Per l'evacuazione dei feriti e dei malati, la divisione di fanteria nello stato faceva affidamento su 146 veicoli a due ruote (nel reggimento di fanteria - 16). Durante la guerra, il numero di ambulanze trainate da cavalli standard è stato aumentato a 218, il che ha permesso di migliorare il trasporto delle vittime su vie di evacuazione non asfaltate. All'inizio della guerra, l'autoambulanza consisteva di soli due veicoli, ma nel luglio 1917 c'erano 58 distaccamenti autoanitari militari sui fronti, in cui c'erano 1.154 ambulanze. Inoltre i fronti erano serviti da 40 reparti autoanitari di enti pubblici con 497 automezzi. Il trasporto sanitario del pacco non era prescritto dal piano di mobilitazione e la sua formazione iniziò solo nel 1915, quando fu urgentemente richiesto per garantire l'evacuazione dei feriti e dei malati nelle montagne del Caucaso e nei Carpazi. Crea 24 pacchi di trasporti sanitari (nel gennaio 1917, 12 di loro erano in fase di formazione).
L'evacuazione dei feriti e dei malati ha raggiunto dimensioni insolitamente grandi (non sono disponibili informazioni complete al riguardo). Dal solo agosto 1914 al dicembre 1916, oltre cinque milioni di ufficiali e soldati malati e feriti furono consegnati dal fronte alle istituzioni mediche e di evacuazione posteriori, per un totale di quasi 117 mila persone al mese. Degli arrivi, due milioni e mezzo di persone (43,7 per cento) sono state inviate nelle regioni interne, senza contare coloro che sono partiti con treni di transito diretto. Più di tre milioni di persone erano negli ospedali nelle aree posteriori fino al recupero finale. Il tasso di mortalità tra i soldati qui era del 2,4% per i malati e del 2,6% per i feriti; mortalità tra ufficiali malati - 1,6 percento, tra feriti - 2,1 percento. Circa il 44 per cento dei soldati malati è stato riportato in servizio, il 46,5 per cento dei feriti, circa il 68 per cento degli ufficiali malati e il 54 per cento dei feriti.
Sui fronti dal febbraio 1917, oltre a quello caucasico, 195 ospedali da campo mobili e 411 ospedali di riserva del dipartimento di medicina militare, oltre a 76 ospedali da campo, 215 reparti avanzati e volontari, 242 ambulanze trainate da cavalli e 157 reparti di disinfezione del ROKK e di altre organizzazioni pubbliche funzionavano. Nella regione interna, il lavoro medico e di evacuazione è stato svolto dai punti di distribuzione e distrettuali.
Per garantire l'evacuazione per ferrovia, il piano di mobilitazione prevedeva la formazione di 100 treni di ambulanze militari. Infatti, durante il periodo di mobilitazione, se ne formarono solo 46; entro il 12 settembre (25), 1914, c'erano 57 treni del dipartimento militare e 17 treni sanitari delle organizzazioni pubbliche. Tuttavia, già all'inizio del 1915 c'erano più di 300 treni e nel dicembre 1916 ce n'erano circa 400.
Per inviare pazienti infettivi sono stati assegnati speciali treni sanitari, che scaricavano pazienti infetti negli ospedali infettivi dislocati nelle grandi città del fronte e delle regioni interne, con una capacità totale di 12mila posti letto. Il ROKK è stato coinvolto nell'evacuazione dei malati di mente; sono stati trasportati in vagoni appositamente attrezzati. C'erano dipartimenti per i malati di mente negli ospedali militari e nelle istituzioni mediche delle organizzazioni pubbliche. Spesso i malati di mente che arrivavano dal fronte venivano mandati negli ospedali psichiatrici civili.
Il 15 (28) settembre 1917 c'era il seguente numero di posti regolari per i feriti e i malati sui fronti: nelle infermerie della formazione - circa 62 mila, nella regione dell'esercito - oltre 145 mila, alla testa dell'evacuazione punti - oltre 248mila, nell'entroterra - 427mila, in totale - circa 883mila, senza contare i posti nelle squadre di convalescenti. Se prendiamo le dimensioni dell'esercito attivo in quel momento per 6,5 milioni di persone, il numero di letti regolari sarà abbastanza sufficiente, perché le perdite annuali di vittime dell'esercito attivo non superavano 1,2 milioni di persone.
Nuove sfide e grandi traguardi
Nel 1917, l'ispettore sanitario capo dell'esercito russo, Nikolai Aleksandrovich Velyaminov, scrisse istruzioni sull'organizzazione dell'assistenza ai feriti al fronte. Sulla base dell'esperienza della guerra, Vladimir Andreevich Oppel sviluppò la dottrina del trattamento graduale dei feriti e dei malati in guerra, che divenne il punto di partenza nella creazione da parte di Boris Konstantinovich Leonardov ed Efim Ivanovich Smirnov di un sistema di trattamento graduale con evacuazione su appuntamento.
Oppel ha definito tre compiti principali del servizio medico in guerra: il ritorno in servizio del maggior numero possibile di feriti nel più breve tempo possibile, la massima riduzione dell'invalidità e la conservazione della capacità lavorativa e la conservazione della vita del maggior numero di feriti. L'essenza del trattamento in scena è stata formulata da Vladimir Oppel come segue: “Una persona ferita riceve un tale aiuto chirurgico ogni volta che, dovunque e quando si trova la necessità di tale aiuto; l'uomo ferito viene evacuato a una tale distanza dalla linea di battaglia, che è molto benefica per la sua salute.
Efim Smirnov considerava il concetto di Oppel come senza vita in una guerra. "Nella definizione di Opel di trattamento graduale", ha scritto Smirnov, "c'è un intervento chirurgico e un intervento chirurgico competente, c'è un uomo ferito, ma non c'è una parola sulla guerra, sulla situazione di combattimento, e questa è la cosa principale". Questa lacuna degli insegnamenti di Oppel è stata corretta in seguito, ma la sua essenza è la stretta combinazione di evacuazione con trattamento, la loro fusione in un processo inestricabile ha costituito la base del moderno sistema di supporto medico e di evacuazione per le truppe.
La prima guerra mondiale ha proposto una serie di compiti fondamentalmente nuovi per la medicina militare in connessione con l'emergere di nuovi mezzi di lotta armata: agenti di guerra chimica, aviazione e carri armati. Il 18 (31) maggio 1915, i tedeschi usarono per la prima volta il fosgene in alcune aree dei fronti nord-occidentale e occidentale. Più di 65 mila persone soffrivano di gas velenosi (tra questi c'era lo scrittore Mikhail Zoshchenko). Più di seimila delle vittime sono morte nell'area militare. Nei 12 più grandi attacchi di gas, il tasso di mortalità totale delle vittime ha raggiunto circa il 20%. I primi mezzi di protezione contro i gas velenosi erano i falò, che li sollevavano, pezzi di stoffa inumiditi con acqua e applicati al naso e alla bocca. La produzione di medicazioni protettive impregnate di iposolfito è stata rapidamente stabilita. Nel giugno 1915, il principe di Oldenburg riferì: "Solo circa otto milioni di bracciali sono stati inviati all'esercito".
La posizione del personale medico dell'esercito attivo durante i primi attacchi con il gas era davvero disperata. Medici, paramedici e inservienti non conoscevano le misure di primo soccorso e non disponevano di alcun mezzo di protezione. La rimozione delle vittime dal campo di battaglia durante l'attacco con il gas, il loro salvataggio sembrava quasi impossibile. Qualsiasi tentativo ha portato alla morte degli inservienti.
La produzione di dispositivi di protezione più avanzati è stata lenta. Il comitato di settore ha selezionato una maschera antigas con filtro basata sull'uso di carbone attivo da diversi campioni. I primi lotti di queste maschere antigas sono andati a rifornire gli ufficiali e i sottufficiali, poi li hanno ricevuti anche i soldati. Successivamente, gli avvelenati venivano trasportati dal campo di battaglia dai facchini della divisione a rifugi speciali, veniva fornita loro assistenza medica nei punti di vestizione del reggimento e dei principali, nelle infermerie e negli ospedali delle divisioni. Durante l'evacuazione, le vittime di solito si cambiavano i vestiti e la biancheria intima.
Lo stato sanitario-epidemico dell'esercito russo durante gli anni della guerra, grazie a un'organizzazione abbastanza razionale delle misure antiepidemiche, era relativamente sicuro. Dall'agosto 1914 al settembre 1917, l'esercito soffrì di febbre tifoide, dissenteria, colera, tifo, febbre ricorrente e vaiolo naturale. Nessuna delle malattie infettive acute ha assunto un carattere minaccioso. La Russia in questa guerra non ha conosciuto grandi epidemie di malattie infettive né nell'esercito né tra la popolazione. Tra le malattie non trasmissibili, lo scorbuto era la più comune. Negli anni della guerra oltre 300mila persone sono state ricoverate con questa diagnosi.
Informazioni accurate sulle perdite sanitarie in combattimento dell'esercito russo durante la prima guerra mondiale non sono intese a causa dell'incoerenza dei dati di segnalazione durante il periodo della mobilitazione spontanea dell'esercito e della guerra civile. Il giorno della mobilitazione, la forza totale dell'esercito russo era di circa un milione e mezzo di persone. In totale, fino al febbraio 1917, furono mobilitate circa 15 milioni di persone. La composizione in contanti dell'esercito attivo il 1 settembre (13), 1917 fu determinata dalla cifra di 6 milioni 372 mila persone, oltre a questo, c'erano 2 milioni 678 mila nelle organizzazioni pubbliche al servizio dell'esercito.
I principali risultati della medicina militare russa durante la prima guerra mondiale possono essere considerati:
-creazione di équipe chirurgiche mobili, gruppi e altri tipi di riserve mobili;
-aumento dell'attività chirurgica nei principali punti di medicazione;
-l'emergere di cure mediche specialistiche (equipe oculistiche, reparti e ospedali per ferite maxillo-facciali, istituti medici per feriti lievi);
-il rapido sviluppo dell'esercito attivo nel trasporto di autoambulanze;
- l'origine e lo sviluppo del livello militare del servizio medico con ricevitori sulla ferrovia e nei nodi delle vie di evacuazione non asfaltate;
-creazione di un attrezzato trasporto ferroviario di ambulanze;
- l'introduzione di vaccinazioni obbligatorie contro la febbre tifoide e il colera, nonché una camera di disinfezione in marcia e attrezzature di laboratorio al fronte;
-creazione di un'estesa rete di isolamento e di posti di blocco e di osservazione sulla ferrovia e sulle vie d'acqua di evacuazione;
- la formazione di ospedali per malattie infettive - barriere sulle vie di comunicazione dalla diffusione dell'epidemia;
-organizzazione del servizio di bagno e lavanderia per le truppe sui fronti (durante il periodo posizionale della guerra);
- l'origine e lo sviluppo di mezzi di protezione contro gli agenti di guerra chimica;
-creazione di scorte mobili di attrezzature mediche nelle divisioni e nei corpi;
-uso relativamente diffuso di unità a raggi X sul campo;
-sviluppo della dottrina sul trattamento in scena dei feriti e dei malati in condizioni di guerra.
Sfortunatamente, le opinioni sulla prima guerra mondiale cambiarono in modo significativo durante il periodo sovietico. Da domestica e fiera si è trasformata in imperialista. Per molti decenni, è stato fatto di tutto per distruggere il ricordo di lei nella mente delle persone. Nel frattempo, più di un quarto delle vittime della Germania imperiale uccisa furono ricevute in battaglie con l'esercito russo.
